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文献分享∣老年犬猫的麻醉(下)

2021.03.22

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文献分享∣老年犬猫的麻醉(下)

 

一、麻醉前评估

麻醉前评估是整个麻醉方案的重要组成部分。完整的患者病史调查和体格检查、临床病理评估等是制定麻醉方案的关键所在。

 

年长的狗和猫的常见内分泌疾病包括狗的甲状腺功能低下和糖尿病,猫的甲状腺功能亢进,应适当进行筛查。

 

许多要麻醉的年长动物正在接受治疗关节炎,心脏病,内分泌失调或其他异常的药物。大多数药物应在麻醉当天正常服用。但是,有些药物确实会与麻醉剂相互作用,因此最好参考最新的处方或进行全面的审查。参考示例:

•对于接受ACE抑制剂,钙通道阻滞剂或匹莫苯类药物治疗心脏病的动物,应避免使用乙酰丙嗪作为术前用药:醋丙嗪会增强血管舒张作用,从而引起严重的低血压。

•接受地高辛的患者在麻醉下更有可能患心律不齐:应避免使用任何促进心律不齐的药物,例如赛拉嗪,阿托品,氟烷。

•对于正在接受用于关节炎的长期非甾体类抗炎药(NSAIDs)的患者,在手术后不应接受完整的NSAIDs术后剂量。NSAIDs绝不能与类固醇同时使用。

 

二、液体疗法

老年患者应当应按正常年轻动物一样禁食,但在用药前(即麻醉前15-20分钟)才能禁水,因为很多老年动物都有一定程度的多饮多尿,这样做将有助于防止脱水。犬猫的血浆尿素升高之前,肾功能已丧失了75%。麻醉期间,请选择适合患者情况的液体输注-通常是乳酸林格氏液,但如果动物患有心脏病,则应使用钠含量降低的液体。如果动物没有临床脱水,麻醉和恢复过程中,5-10 ml / kg /h的速度进行液体输注即可。麻醉后应继续进行液体疗法,直到动物进食和饮水充足为止。

 

三、预充氧

如果老年患者在麻醉前3-5min内能耐受面罩输送100%氧气将非常有益,但是,如果患者在此过程中挣扎,会导致有害的交感神经刺激,须取下面罩。注意:给动物预充氧前,用氧气冲洗面罩或呼吸系统,以清除麻醉剂。“旁通”氧气(将氧气源保持在鼻子/嘴附近)也很有帮助,并可将患者的压力降至最低。

 

四、麻醉技术

1.术前用药和镇静

术前用药的目标包括:

减轻患者的压力;

减少麻醉诱导及维持麻醉的剂量;

预先镇痛;

提高苏醒质量。

 

在老年患者中,应使用低剂量的轻度镇静药物以提供无压力的术前阶段,而不是引起深度的镇静作用。低剂量的乙酰丙嗪(0.01-0.02 mg / kg IM)适合许多患者,前提是没有明显的心血管疾病。苯二氮䓬类药物(咪达唑仑0.2 mg / kg IM/IV,或地西泮 0.2 mg / kg IV)在年轻的动物中镇静效果较差,通常对老年患者具有轻度至良好的镇静作用,而对心血管和呼吸系统的副作用极小。由于存在医源性肝衰竭的风险,猫应避免口服地西泮。将醋丙嗪或苯二氮䓬类与阿片类药物联合使用可增加镇静作用,及提供预防性的镇痛。预防性镇痛是非常有益的,因为它可以减少交感神经刺激,心率,心肌需氧量和心律不齐的风险。

 

犬猫中最常用的四种阿片类药物是吗啡,哌替啶,丁丙诺啡和布托啡诺,详情见下表。其中,吗啡是最有效的镇痛药,也是一种很好的镇静剂,推荐用于大手术动物。丁丙诺啡的作用时间最长,也是一种良好的镇静剂,适用于中度缓解疼痛,尤其是在猫中。布托啡诺是短效药,镇痛作用差,但它是一种出色的止咳药和镇静剂,可推荐这些效果。哌替啶虽然短暂但镇痛作用却很好,与其他药物合用时,镇静作用中等。

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常规术前用药应避免使用阿托品和其他抗胆碱能药物,因为大多数老年患者已经具有较高的静息心率。α2-激动剂(例如,赛拉嗪和美托咪定)产生一系列心血管效应,包括心动过缓,心律不齐,高血压和低血压以及血管收缩,这些心血管变化对于心血管和/或肾脏储备不良的老年患者而言不易耐受。除非使用非常低的剂量(例如2μg/ kg美托咪定),否则最好避免使用它们。

 

2.诱导麻醉

硫喷妥钠和丙泊酚(或猫中的“番红花”)可用于诱导麻醉。在老年患者中,丙泊酚(1-3 mg / kg IV,已进行术前用药)相对于硫喷妥钠具有以下优势:

•可以缓慢地给予而不会引起兴奋;

•不引起心律失常;

•动物恢复较快。

 

但是,丙泊酚引起的呼吸、心血管抑制与硫喷妥钠一样,因此,预充氧是有益的。丙泊酚最多两分钟完全发挥作用,不要过增量给药。此外,丙泊酚可能在某些患者中引起抽搐20-30min,这使得进行精细的外科手术变得困难。其他的诱导技术包括:

•地西泮(或咪达唑仑)(0.25 mg / kg IV)和氯胺酮(5 mg / kg IV)适合于许多老年患者的诱导麻醉,但既往存在心动过速,肥厚型心肌病,头部外伤或进行眼内手术的患者除外。在注射器中混合等量的两种药物,1ml/10kg IV, 缓慢地增加剂量,直到可以插管为止,该组合最多2分钟完全发挥作用。

•咪达唑仑(0.2 mg / kg IV)和芬太尼(5-10μg/ kg IV)可以一起用于重症患者的麻醉诱导,但是这种组合通常需要在麻醉诱导后立即进行间歇性正压通气。

•气体麻醉下的面罩诱导对老年患者有压力,并会加剧环境污染,因此最好避免。

•在老年人中,应避免赛拉嗪(或美托咪定)和氯胺酮的肌肉内组合,因为α2-激动剂药物对心血管的严重影响以及诱导时间的延长总是会导致低氧血症。

•在无法进行药物前治疗的情况下,丙泊酚和地西泮(或咪达唑仑)可以用作联合诱导剂,以在患病或年老的患者中诱导麻醉。以下几点概述了该过程:

-预给氧3-5min

-缓慢注射丙泊酚(1 mg / kg IV

-等待1分钟

-给予地西泮 /咪达唑仑(0.2 mg / kg IV

-等待1分钟。

-缓慢注射更多的丙泊酚,直至可以插管

 

3.维持麻醉

无论选择哪种方法来维持麻醉,补氧都是必不可少的。

•异氟烷在维持老年患者麻醉方面比氟烷具有许多优势。其中最重要的是异氟烷比氟烷更好地保留器官血流-当减少器官储备时,这一功能非常有益。此外,与氟烷相比,异氟烷引起的心肌抑郁程度更低,致心律失常的发生率也更低,并且恢复速度更快。但是,异氟烷会引起血管舒张,对于体积与心输出量和灌注压力有关的患者,必须提供足够的液体疗法。

•七氟烷在心脏和呼吸方面的作用与异氟烷非常相似,不同之处在于诱导和恢复速度更快。

 

4.镇痛

•疼痛对老年患者尤其有害。它会增加心率和血压,从而增加心肌需氧量并增加心律不齐的发生率-这类的心律不齐可以通过吗啡成功治疗。阿片类药物在老年患者中的作用时间可能会稍微延长,但这很少有临床意义。一般来说,吗啡是最有用的阿片类药物,因为它可以减慢心率,从而改善冠状动脉血流量。此外,吗啡对心肌收缩力的影响极小。高剂量(> 0.4 mg / kg)可能会导致心动过缓,可通过合理使用抗胆碱药物预防。

•非甾体抗炎药是有效的镇痛药,如果没有使用禁忌症,如肾功能或肝功能不良、胃肠疾病或同时使用类固醇,可用于老年犬猫。它们对肾脏和/或胃肠道都有潜在的毒性,而且大多数要经历肝脏的代谢。美洛昔康和卡洛芬对肾脏和胃肠道的副作用更小,用于老年患者更安全。

•多模式镇痛,通过联合使用不同作用模式的药物,作用于不同受体和“疼痛通路”的不同部位来缓解疼痛。例如,阿片类药物,NSAIDS,局麻药和氯胺酮均具有不同的作用方式,可同时用于给剧烈疼痛的患者提供镇痛作用。

 

5.围手术期液体疗法

所有的老年患者都应该在麻醉期间接受静脉输液治疗,直到他们能充分进食和饮水——通常是术后几个小时。一般来说,乳酸林格液是最常用的液体,可按5- 10ml /kg/hr给药,以维持正常血压和足够的排尿量;心脏病患者的液体给药速率应该降低。

 

6.维持体温和恢复

老年患者发生低体温的风险增加。体温过低会导致心血管和呼吸抑制,并延迟药物的代谢,麻醉后的恢复和伤口愈合。颤抖增加了恢复期的需氧量,如果需氧量不能满足,通常会出现心律不齐。麻醉时间应尽量缩短,同时使老年患者保持温暖。所有康复的老年患者均应补充氧气并接受密切监测,直至其保护性咽反射恢复。

 

五、总结

麻醉后,老年患者的以下风险更高:

•低氧血症和高碳酸血症

•脱水,低血容量,低血压和组织灌注不良

•心律失常

•体温过低

•药物作用延长,麻醉后恢复延迟

药物不良反应

压力

 

以下建议可减少老年患者并发症的发生率,并改善全身麻醉的预后:

•进行足够的麻醉前检查和测试,以发现潜在疾病的程度

•麻醉前稳定患者体况。

•尽量缩短麻醉时间。

•减少所有药物的剂量。

 

•使用以下药物:

-导致轻微的心脏抑制,例如苯二氮䓬类药物

-可被拮抗,例如苯二氮䓬类药物和阿片类药物

-作用时间短,例如丙泊酚。

 

•避免在老年动物中使用过量的镇静剂。

•尽量避免使用α2激动剂,它们对老年患者的心血管影响不太有利。如果不得不用,剂量应尽量低。与阿片类药物合并使用,可实现快速逆转

•提供足够的静脉输液以维持正常的水合、血压和肾功能。

•术前,术中和术后均须补充氧气,因为老年患者发生低氧血症的风险增加。

•密切监视患者,保持各项生理指标在正常范围内。

-保持平均血压高于70 mmHg或收缩压大于90-100 mmHg

-血红蛋白饱和度至少应为95

-呼气末二氧化碳的正常值为(40±5 mmHg

-在高危患者中,监测尿量并保持在1-2 ml / kg / hr

•通过手动通气或机械通风来支持呼吸。

•使用足够的镇痛剂,尤其是阿片类药物。

•不要在未检查肾和肝功能的情况下使用NSAIDs,也不要将它们与类固醇同时使用。考虑使用其他止痛技术,例如局部麻醉剂。

•保持病人温暖。

 

年龄本身并不是麻醉的禁忌症,与年龄有关的疾病使麻醉更具挑战性。彻底的术前评估,谨慎选择麻醉和镇痛痛方案,持续仔细监测和细心护理将提高老年患者手术成功的可能性。


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